Richiesta di rilascio dell’attestazione di iscrizione anagrafica 
a cittadino britannico già iscritto in anagrafe
(Ai sensi della legge n. 1228/1954, del d.P.R. n. 223/1989, 
degli artt. 7 e 9 del d.lgs. n. 30/2007 e dell’art. 18.4 dell’Accordo sul recesso del Regno Unito e dell’Irlanda del Nord dall’Unione Europea)	

Prot. n. ......... del ................

All’ufficiale d’anagrafe del comune di 
FOLIGNO

Il/La sottoscritto/a:
(cognome) .........................................................................................................
(nome) .............................................................................................................
sesso  M    F nato/a a ....................................................... il ................................................
codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 
in qualità di cittadino BRITANNICO residente in codesto Comune, con abitazione in via/piazza .............................................. n. ............ interno ...... scala ...... piano .......;

CHIEDE IL RILASCIO DELL’ATTESTAZIONE DI ISCRIZIONE ANAGRAFICA
AI SENSI DEL D.LGS. N. 30/2007 e dell’art. 18.4 dell’Accordo sul recesso del Regno Unito e dell’Irlanda del Nord dall’Unione Europea 

A tal fine, DICHIARA: 
	di avere il diritto di soggiornare nel territorio italiano in quanto:

 lavoratore subordinato/autonomo nello Stato italiano; 
 dispone per se stesso e per i propri familiari, pari a n. ....... (indicare il numero dei familiari), di risorse economiche sufficienti, per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato durante il periodo di soggiorno e di un’assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo, comunque denominato, che copra tutti i rischi nel territorio nazionale; 
iscritto presso un istituto pubblico o privato riconosciuto per seguirvi come attività principale un corso di studi o di formazione professionale e di disporre, per se stesso e per i propri familiari, di risorse economiche sufficienti, per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato durante il periodo di soggiorno e di un’assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo che copra tutti i rischi nel territorio nazionale;
 FAMILIARE, come definito dall’articolo 2 del d.lgs. n. 30/2007, del cittadino dell’Unione sig. .................................................. nato a ............................ il ............................. residente a .............................................. in via/piazza ......................................... n. .......
che ha diritto di soggiornare in Italia ai sensi dell’art. 7, comma 1:
 lettera a);
 lettera b); 
 lettera c);
   del citato decreto legislativo.

Fra il sottoscritto e il cittadino dell’Unione sig. ............ esiste il seguente legame familiare: (barrare la casella specifica)
 coniuge;
 figlio di età inferiore ai 21 anni;
 figlio (del coniuge del familiare) di età inferiore ai 21 anni;
 figlio di età superiore ai 21 anni ed a carico;
 figlio (del coniuge del familiare) di età superiore ai 21 anni ed a carico;
 genitore o altro ascendente in linea retta a carico;
 genitore o altro ascendente in linea retta (del coniuge del familiare) a carico.

Allega la seguente documentazione: 
 copia del passaporto/documento di identità in corso di validità;
 codice fiscale.

Allega, inoltre: 
• Per i lavoratori subordinati o autonomi (uno o più fra i documenti sottoelencati, in base alla condizione professionale dichiarata dal richiedente)
 copia del contratto di lavoro subordinato;
 cedola di versamento dei contributi per lavoro dipendente all’INPS;
 dichiarazione del datore di lavoro;
 iscrizione alla CCIAA di................................................................... n. ............................... in qualità di lavoratore autonomo;
 iscrizione all’Albo dell’ordine professionale dei ...................................................... n. ........... in qualità di libero professionista.

• Per chi, non essendo lavoratore o equiparato, dispone di risorse economiche
 documentazione idonea a dimostrare la disponibilità per sé e per i propri familiari di risorse economiche sufficienti a non gravare sul sistema di assistenza pubblica, nei limiti previsti dal d.lgs. n. 30/2007, dalla circolare del Ministero dell’interno n. 19/2007 e dalle successive disposizioni normative e ministeriali;
oppure:
 dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà o di certificazione (quest’ultima unita al presente modulo), resa con le modalità di cui agli articoli 46 o 47 del d.P.R. n. 445/2000, attestante la disponibilità di risorse economiche di cui al punto precedente;
 copia della polizza di assicurazione sanitaria ovvero altro titolo comunque denominato idoneo a coprire tutti i rischi di carattere sanitario nel territorio nazionale.

• Per gli studenti 
   certificato di iscrizione presso l’istituto scolastico o di formazione professionale;
 dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà o di certificazione (quest’ultima unita al presente modulo), resa con le modalità di cui agli articoli 46 o 47 del d.P.R. n. 445/2000, attestante la disponibilità di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato durante il suo periodo di soggiorno;
 copia della polizza di assicurazione sanitaria ovvero altro titolo comunque denominato idoneo a coprire tutti i rischi di carattere sanitario nel territorio nazionale;
	altro............................................................................................. (specificare).

Il/La sottoscritto/a...................................................................................., ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003, è informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Luogo e data ..............................
	Firma del richiedente
............................................